- Dr Rémy Pignoux, référent en santé publique. Association Guyane Promo Santé (GPS), membre de la fédération et de l’instance régionale en éducation et promotion de la santé (IREPS).
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Centre hospitalier Andrée Rosemon (CHAR) : Dr Le Pommelet et Dr Sabbah, endocrinologues.
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Dr Brousse, médecin coordonnateur des centres délocalisés de prévention et de soins.
Malgré nos demandes, nous n’avons pas obtenu de réponses de l’ARS Guyane et du Conseil général de Guyane
Le malathion a été pulvérisé en Guyane de novembre 2014 à mars 2015 pour « lutter contre le moustique » vecteur du chikungunya. Non autorisé en Europe, il a reçu une « dérogation ministérielle de six mois » en Guyane avant d’être suspendu en mars par les autorités locales et la ministre de la Santé à cause de ses effets « cancérogènes probables ou possibles ». Son utilisation n’a-t-elle pas été maladroite ?
Rémy Pignoux : Dès la sortie du récent rapport de l’OMS soulignant les potentiels effets cancérogènes du malathion, le conseil général de la Guyane a décidé d’en suspendre les pulvérisations. On ne peut que se réjouir de cette décision définitive.
GPS : Tous les acteurs de la santé souhaitent faire le mieux possible pour la population, mais les points de vue peuvent diverger, comme cela a été le cas pour le malathion. Le problème, que ce soit pour le malathion ou pour tout autre enjeu de santé, c’est que les habitants devraient pouvoir décider pour eux-mêmes. Guyane Promo Santé (GPS) anime une plateforme ressources en éducation et promotion de la santé. L’éducation pour la santé a pour but de faire éclore les potentialités inhérentes à la personne, afin de lui permettre de faire des choix autonomes et responsables pour sa santé individuelle, mais également collective. (…) Cela suppose un environnement favorable et l’accès aux informations, même lorsque celles-ci sont contradictoires, afin de pouvoir construire sa propre opinion et faire des choix de façon plus éclairée.
La lutte chimique anti-vectorielle est-elle pertinente sous climat amazonien ?
GPS : Raser la forêt, bétonner la Guyane et maintenir un bon système de drainage serait plus efficace, c’est vrai ! Mais, comme pour la lutte chimique anti vectorielle, est-ce que la fin en justifie les moyens ? Les enjeux environnementaux et sanitaires sont liés.
Rémy Pignoux : La lutte anti-vectorielle est à la foi collective et individuelle. Devant l’ampleur dans le temps et dans l’espace des épidémies liées à des vecteurs que les Antilles – Guyane, Polynésie, Réunion et Nouvelle-Calédonie ont récemment connues (Dengue, Chikungunya et Zica), la lutte chimique reste un outil incontournable. Les impacts environnementaux et les résistances acquises par ces vecteurs aux insecticides imposent sans cesse de trouver de nouvelles parades chimiques et/ou biologiques pertinentes et avec une innocuité maximale. Face à ces maladies émergentes, la lutte est universelle et l’action au niveau de chaque individu reste primordiale (moustiquaire imprégnée, lutte contre les petites retenues d’eau : pneus, pots de fleurs, gouttières, etc.).
Le tribunal de Cayenne est sollicité par deux associations pour qu’il « constate la carence de l’administration dans la prévention et la protection » de l’intoxication de populations guyanaises par le mercure utilisé dans le processus d’amalgame de l’or. Qu’en pensez-vous ?
Rémy Pignoux : La question n’est pas la bonne. Pour plusieurs raisons : -1) En effet, légalement depuis le 1er janvier 2006, l’utilisation du mercure pour amalgamer l’or est interdite en Guyane.
Cependant, l’activité aurifère dans le sud de la Guyane est majoritairement illégale et le mercure utilisé sur ces sites illégaux fait l’objet d’un intense trafic avec les pays voisins et il n’est pas contrôlable.
-2) La source principale de contamination des populations par le mercure reste le mercure dit organique c’est-à-dire le mercure métallique transformé en méthylmercure par de nombreuses bactéries présentes au sein de la litière organique. Ce mercure métallique est présent dans les sols guyanais soit naturellement (le Plateau des Guyanes, précambrien, est très riche en mercure) soit du fait des activités anthropiques liées à l’orpaillage ancien et présent. Ainsi, lors des lessivages des sols par les pluies et les crues des rivières et fleuves, mais aussi et surtout par les activités humaines (déforestation, orpaillage…), ce méthylmercure rejoint les cours d’eau où il est assimilé par la flore puis la faune halieutiques. Par des phénomènes de bioamplification, la concentration de mercure va s’accroître en bout de chaîne alimentaire d’un rapport pouvant aller de 1 à 10 millions. Le fœtus est alors très exposé. D’où les programmes actuels de prévention active du risque mercuriel auprès des populations concernées en attendant les effets à la source de la pollution grâce à la Convention internationale de l’ONU, adoptée le 19/01/2013, juridiquement contraignante sur le mercure et que la France a signée.
GPS : L’or a plus de valeur que la santé… des personnes exploitées par l’orpaillage clandestin et des habitants des fleuves. Les conséquences de l’orpaillage vont au-delà de la contamination au mercure (insécurité, pollution, etc.) en dépossédant les populations encore un peu plus de leur territoire, de la maîtrise de leur environnement et en limitant leur choix déjà restreint en termes d’alimentation et de mode de vie. La recherche de solutions doit être à la hauteur des enjeux et des causes socio-économiques et politiques à une échelle internationale. Le recours à la loi, par l’Organisation des nations autochtones de Guyane en fait partie. Le secteur sanitaire ne peut agir seul.
La Guyane est considérée comme un “ désert médical”. Comment améliorer l’accès aux soins pour tous ?
Dr Brousse : Au regard des indicateurs nationaux, la Guyane est un désert médical. Le nombre des médecins dépasse de peu les 500, soit pour 100 000 habitants : 51 généralistes (106 pour la métropole) et 22 spécialistes (94 pour la métropole). Ces écarts à la moyenne s’amplifient hors du littoral où se concentrent l’offre hospitalière, la médecine libérale, la PMI et la Croix rouge.
Dans l’intérieur les seuls acteurs du soin restent souvent les dix-huit centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) du centre hospitalier de Cayenne.
L’offre du système de santé doit-être quantitativement et qualitativement adaptée à la demande actuelle et future du fait de la démographie galopante. (…) Pour plus d’équité dans l’accès aux soins, il faut parfaire le maillage sanitaire dans les communes de l’intérieur ; c’est pourquoi à partir des 18 CDPS, 6 consultations délocalisées et un camion santé (avec la Croix rouge) ont été déployés.
Dans le même esprit de réduction des évacuations sanitaires, cette fois-ci intraguyanaises, nous devons accroître le niveau des prestations (biologie, imagerie, consultations de spécialistes, unités d’urgence et d’hospitalisation…) sur les plus gros centres que sont Maripasoula, St Georges et Grand-Santi. Pour faire face à cette situation de quasi-indigence, plus qu’ailleurs la Guyane doit faire œuvre d’imagination et s’appuyer sur les 2 leviers majeurs que sont le travail en réseau, tant au niveau des spécialités de pointe que des acteurs de terrain, et les nouvelles technologies telles que la télémédecine. Du côté de la demande de soins, deux impératifs sont à considérer. L’accès aux droits est le préalable à l’accès aux soins et un retard considérable existe dans ce domaine. Dans certaines communes, tous droits sociaux confondus, le pourcentage de la population protégée est effroyablement bas (Papaïchton 22 %, Apatou 38 %, Maripasoula 39 %…). La synergie des acteurs sociaux est un impératif (CGSS, Conseil général, CCAS des municipalités, PASS…), des “ guichets uniques ” doivent être offerts. Tant que cette situation perdurera, la médecine libérale n’y trouvera pas sa place et le service public restera de fait le seul prestataire.
Le contexte multiculturel exceptionnel et si riche de la Guyane doit nous inciter à la prudence et à ne pas faire des populations des consommateurs de soins, mais des partenaires dans la définition des objectifs de santé à atteindre, c’est toute l’ambition de l’approche communautaire et du travail de médiation.
GPS : Le chantier est important, mais en cours, avec l’intervention de dentistes sur les communes de l’intérieur, l’ouverture de services médico-sociaux ou la création de maisons de santé. Les travaux se poursuivent sur la ‘fidélisation’ des professionnels de santé ou la coopération transfrontalière. Il faut rester vigilant à ce que l’accès soit effectif pour tous, sur l’ensemble du territoire et pour les populations les plus précaires. Les démarches pour l’ouverture et le renouvellement des droits santé devraient être facilitées et simplifiées pour ce public.
Rémy Pignoux : La Guyane reste un vaste territoire pourvu depuis la décentralisation de 1982 de nombreux dispensaires et postes de santé en milieu isolé. L’offre territoriale de soin existe donc, mais ce qu’il manque, et plus encore qu’en métropole, ce sont les praticiens. L’erreur du Numerus Clausus qui a réduit considérablement le nombre des impétrants au concours d’entrée a la faculté de médecine, dans les années 1970, commence à être corrigée, mais le cursus minimum étant de 9 ans, l’équilibre sera long à rétablir. En attendant, il faut certainement encore plus encourager et aider les bacheliers guyanais intéressés par la médecine, à commencer leur cursus en Guyane et aussi faciliter plus efficacement les filières de stage in situ des internes en médecine pour qu’ils apprécient leurs expériences acquises en Guyane et y reviennent s’installer.
La détresse familiale est qualifiée comme « très préoccupante » dans le département. Pourquoi les institutions peinent-elles à assurer correctement leurs missions ?
GPS : Il est difficile de répondre à des besoins aussi importants lorsqu’il manque des services à travers le territoire. Les professionnels sont souvent saturés, par exemple les assistants sociaux, et l’ensemble de la Guyane n’est pas couvert. Là encore, il faut travailler avec les familles. Nous relevons des besoins de soutien à la parentalité, mais il y a encore trop peu d’actions dans ce domaine.
Question : Le diabète et les maladies cardiovasculaires touchent de nombreux citoyens guyanais. La prévalence de ces maladies vous préoccupe-t-elle ?
Endocrinologues du CHAR : La situation en Guyane est très critique, car jusqu’à présent aucune structure n’est réellement adaptée à la prise en charge complète du diabète. Dans ce cadre une structure spécifique à la prise en charge des diabétiques doit être mise en place à partir du mois de décembre 2015 (avec une unité de prévention, éducation, prise en charge diététique, prise en charge thérapeutique avec des équipes paramédicales formées et des praticiens spécialisés [deux praticiens temps plein endocrinologues et diabétologues sont déjà en poste]. Cette unité très spécialisée permettra dans un premier temps d’accueillir les diabétiques en hôpital de jour et en hôpital de semaine, et dans un 2e temps de mettre en place des programmes éducatifs et de dépistage. […] Le diabète sucré représente actuellement un réel problème de santé publique, sa prévalence a fortement augmenté dans les 10 dernières années en parallèle de l’obésité. […] Le diabète de type 2 représente 95 % des diabètes, et se complique très fréquemment. Son caractère silencieux durant des années explique un retard au diagnostic, facteur de complication d’emblée présente [près de 20 % des diabétiques type 2 a une complication déjà présente à sa découverte]. […]
Rémy Pignoux : Ces maladies dites civilisationnelles sont effectivement préoccupantes en Guyane. Les choix alimentaires dans une offre qui n’a jamais été aussi riche, privilégiant les produits gras, salés et sucrés, souvent industriels, sont inquiétants. La prévention médicale reste alors démunie devant ces goûts édictés qui séduisent de plus en plus de consommateurs. Ceux-ci deviennent peu à peu, hélas, nos patients. Depuis près de 2 ans, je vois en consultation des bébés en surpoids et obèses. Ceci devrait interroger l’ensemble de la société civile et politique.
GPS : Oui, d’autant que l’obésité, facteur de risque cardiovasculaire, concerne davantage les populations défavorisées, qui constituent une part importante de la population guyanaise. Les inégalités sociales en matière d’obésité et de diabète tendent à se creuser. Les changements apportés aux modes de vie, notamment en termes d’alimentation et de sédentarisation, se poursuivent en Guyane. L’éducation pour la santé est particulièrement indiquée et les actions se multiplient en Guyane, mais elles doivent s’accompagner d’un environnement favorable, comme un accès effectif à une alimentation équilibrée, en termes d’offre, mais aussi de coût.
Rubrique par Marion Briswalter
Photos M.Talbot, D. Janssaud, J. Amiet, R. Lietar